Strabisme

Le strabisme est un défaut de parallélisme des yeux. Les axes visuels des yeux ne sont plus parallèles.

Les mouvements des yeux sont sous la dépendance des muscles oculomoteurs (eux-mêmes commandés par des nerfs). Les sujets normaux ont les yeux « droits », c’est-à-dire que les axes visuels des deux yeux sont parallèles, ce qui permet une vision simple et une bonne perception du relief grâce à ce qu’on appelle la binocularité. Les yeux peuvent bouger normalement et l’alignement est présent dans toutes les directions du regard.

Quand un sujet a un strabisme, les axes visuels ne vont plus dans la même direction. Un œil est fixateur, l’autre est dévié, soit vers l’intérieur (strabisme convergent) soit vers l’extérieur (strabisme divergent). On estime que l’ensemble des strabismes représente 3 à 4% de la population générale.

Il existe de nombreuses formes de strabisme. Les plus fréquemment rencontrées sont des déviations des axes oculaires avec une mobilité des yeux normale. Plus rarement, il existe une déviation due à un dysfonctionnement d’un muscle ou d’un nerf oculomoteur (c’est le cas des paralysies oculomotrices).

Les déviations des axes des yeux peuvent être présents dès l’enfance ou apparaître plus tard au cours de la vie.

Les strabismes apparaissant chez un patient qui avait les yeux droits auparavant occasionnent une vision double (diplopie) car le cerveau ne peut plus unifier les images des deux yeux qui ne sont plus alignés.

Chez l’enfant en général, il n’y a pas de vision double, car le cerveau de l’enfant a la capacité de s’adapter et de neutraliser la double image : dans ce cas, il y a un œil qui fixe et l’œil qui est dévié n’est plus utilisé pour la vision quand les deux yeux sont ouverts. Le plus souvent on constate, si on cache l’œil qui fixe, que la vision de l’œil dévié est normale. Parfois quand on cache l’œil qui fixe, on s’aperçoit que la vision de l’œil dévié est mauvaise, ce qui est dû, non pas à une anomalie de l’œil lui-même, mais au fait que le cerveau n’utilise pas assez cet œil et ainsi ne se développe pas bien (on parle d’amblyopie).

La plupart des strabismes de l’enfant n’ont pas de cause retrouvée et sont isolés. Cependant, on en rencontre plus fréquemment chez les enfants nés prématurés, ainsi que chez ceux présentant une pathologie neurologique. Ils peuvent aussi être être un signe alertant sur un besoin de lunettes, et en particulier dans le cas de l’hypermétropie : un sujet hypermétrope doit faire des efforts très importants pour voir net, et ces efforts peuvent être responsables d’un strabisme (strabismes accommodatifs).

Certains strabismes particuliers sont liés au dysfonctionnement d’un muscle avec une mobilité des yeux anormale. Ils peuvent être dus à des maladies neurologiques, vasculaires, tumorales, malformatives. Ces strabismes sont plus rares.

L’amblyopie est la première cause de baisse d’acuité visuelle chez l’enfant. On sait aujourd’hui que le fait d’avoir une amblyopie non traitée (c’est à dire une vision basse d’un œil depuis la petite enfance) expose à un fort risque de handicap visuel et de dépendance chez les sujets adultes en cas de survenue d’une baisse de vision du bon œil, quelle qu’en soit la cause (accident, pathologie médicale ou chirurgicale).

La déviation oculaire peut-être inesthétique et avoir des conséquences sur l'image de soi, l’image auprès des autres, et avoir des conséquences sociales qui sont aujourd’hui connues (moqueries à l’école, difficultés à trouver un emploi, etc.).

Quand il existe une diplopie en cas de déviation oculaire apparue chez un adulte, celle-ci peut être extrêmement invalidante (cause de chute, impossibilité de conduire etc.).

Chez l’adulte, le diagnostic est facilement suspecté s’il existe une vision double, ce qui est exceptionnel chez l’enfant. Le diagnostic est également facile pour tout patient qui présente une déviation oculaire visible.
L’examen ophtalmologique et orthoptique précise la vision du patient (des deux yeux séparément, la vision du relief), ainsi que le type du strabisme :

• Convergent
• Divergent
• Vertical
• Déviation permanente ou intermittente
• Importance de la déviation

Le diagnostic n’est pas toujours évident et il existe des strabismes où l’angle de déviation est très petit et qui ne se voient pas du tout esthétiquement ; inversement certains patients ont une forme de leurs paupières ou de leur visage qui peut donner l’impression qu’ils louchent alors que leurs yeux sont droits, on parle alors de faux strabisme.

L’examen ophtalmologique recherche le dysfonctionnement d’un muscle oculomoteur (anomalie de mobilité d’un ou des deux yeux) qui existe dans certains strabismes particuliers (comme les paralysies). Dans certains cas il peut être demandé des examens complémentaires particuliers (imagerie cérébrale, bilan neurologique, etc.) et des traitements spécifiques peuvent être envisagés.

Dans de nombreux cas, le port de lunettes est nécessaire :

• Pour assurer la meilleure vision possible des deux yeux, particulièrement s’il y a un problème d’amblyopie associé.
• Pour diminuer les efforts fournis par les patients, notamment chez les hypermétropes, et qui entraînent ou aggravent une déviation (certains patients hypermétropes sont guéris de leur strabisme simplement par le port des lunettes, et ne doivent alors pas être opérés).

Chez l’enfant, la première priorité est d’assurer que les deux yeux aient la meilleure acuité visuelle possible. Le strabisme doit être pris en charge dès son apparition, l’œil dévié risquant de devenir « paresseux » par manque de stimulation visuelle et pouvant rester faible de manière définitive s’il n’est pas rééduqué à temps. 

Il convient de faire travailler l’œil paresseux en neutralisant la vision du bon œil, ce qui est très efficace sur l’enfant très jeune (90% de guérison avant l’âge de 2 ans) et inefficace si le traitement est trop tardif (après 6 à 8 ans).

Le traitement de l’amblyopie repose sur la pose d’un cache sur l’œil fixateur, ce qui permet à l’œil dévié de prendre la fixation. Le cerveau se remet alors à fonctionner avec l’œil habituellement dévié, et l’acuité visuelle remonte progressivement. Le traitement par cache est adapté en fonction des résultats, et doit souvent être prolongé des années (traitement d’entretien).

Quand il existe une diplopie, les principes du traitement reposent sur l’occlusion d’un œil (supprimer la double image), le décalage optique des images des deux yeux (prismes sur les lunettes), ou le réalignement des axes des deux yeux (chirurgie). Chaque traitement a des avantages et des inconvénients et est discuté au cas par cas pour chaque patient.

Les traitements chirurgicaux 

Dans certains cas de déviation oculaire associée à une diplopie, la chirurgie sera nécessaire pour supprimer la vision double.

Dans le cas particulier du petit enfant (avant 2 ans) qui présente un strabisme convergent, et chez qui la chirurgie ne sera pas réalisée tout de suite, on peut proposer un traitement par injection de toxine botulique, qui diminue le strabisme, et peut permettre d’éviter une intervention chirurgicale ultérieure. Cette injection se réalise lors d’une courte anesthésie générale.

Même s’il n’existe pas de vision double invalidante, à partir du moment où le strabisme se voit, quel que soit l’âge, et même s’il a déjà été opéré, un traitement chirurgical peut se discuter. En effet il ne s’agit alors pas que d’un simple problème cosmétique, mais une déviation oculaire visible qui peut être un vrai handicap pour la vie courante.
Notons que le risque de vision double après chirurgie (alors qu’il n’y a pas de vision double avant) est très faible, et n’est pas une contre-indication à une intervention.

En pratique, la chirurgie se réalise dans la majorité des cas sous anesthésie générale, le plus souvent au cours d’une hospitalisation ambulatoire. La chirurgie de strabisme est prise en charge par l’Assurance Maladie.

L’Hôpital Fondation Rothschild propose aux patients atteints de strabisme, une prise en charge globale et experte de toutes les pathologies ophtalmologiques, du dépistage à la chirurgie de pointe.

Département d'Ophtalmologie