Rhinosinusite chronique

On distingue la rhinite chronique - inflammation qui touche exclusivement les fosses nasales - et la sinusite qui implique l’inflammation d’un ou de plusieurs sinus de la face. Ces entités peuvent néanmoins s’associer (rhinosinusite).

La rhinite chronique est une entité regroupant les rhinites allergiques (saisonnières ou pernannuelles) et les rhinites non allergiques. Les symptômes décrits par le patient sont les mêmes mais il est important de définir le terrain allergique afin de mieux cibler le traitement.

Dans la rhinite allergique, il est d’usage d’adresser le patient en consultation d’allergologie pour une enquête allergologique. Des tests cutanés sont effectués et un bilan sanguin peut être prescrit. Il peut s’agir d’une rhinite perannuelle en cas d’allergie aux acariens par exemple ou d’une forme saisonnière en cas d’allergie aux pollens. L’allergologue jugera de l’opportunité d’une désensibilisation et expliquera les mesures d’éviction à suivre. 

Dans la rhinite non allergique, il n’y a pas de caractère saisonnier, pas de terrain allergique. Il s’agit néanmoins d’une forme très fréquente.

Le traitement de la rhinite est avant tout médical et repose sur les lavages de nez, les corticoïdes locaux, les antihistaminiques par voie orale. D’autres traitements peuvent être associés. En cas d’obstruction nasale rebelle notamment, une turbinoplastie sous anesthésie locale peut être proposée, visant à réduire le volume des cornets inférieurs.

Les sinusites aigües sont principalement d’ordre bactériennes et traitées dans les formes non compliquées par une antibiothérapie. Le recours au spécialiste est relativement rare dans les sinusites aigües.

Dans le cas de sinusites chroniques, plusieurs formes cliniques sont régulièrement rencontrées :

• Les sinusites bactériennes : une origine dentaire doit être recherchée car très fréquente. Le patient rapporte une rhinorrhée purulente parfois douloureuse.
• Les sinusites fongiques : le patient rapporte le plus souvent une odeur fétide. Il s’agit souvent d’un champignon appelé aspergillus qui se développe dans un sinus (le plus souvent un sinus maxillaire). Le traitement est chirurgical pour extraire le champignon. Les autres types de sinusites fongiques sont plus rares.
• La polypose

Ces différentes formes de sinusite peuvent être associées chez un même patient.

L’examen clinique

L’état bucco-dentaire, les antécédents médicaux (asthme notamment), l’état général du patient, l’existence d’une otite séreuse sont également importants à prendre en compte.

On pratique une endoscopie des fosses nasales avec un fibroscope souple ou une optique rigide. Cet examen quasiment indolore, peut être effectué - avec ou sans anesthésie locale - pour d’apprécier l’état de la muqueuse nasale, la présence de polypes, d’une masse tumorale, de croutes et/ou de sécrétions (claires ou sales).

L’imagerie

Le scanner des sinus (sans injection) ou la tomographie par faisceau conique (cone beam ct)

Un scanner est souvent nécessaire pour plusieurs raisons : objectiver ou au contraire exclure une atteinte sinusienne, noter le nombre de sinus pathologiques, orienter vers une étiologie, éliminer une lésion associée, faire un bilan anatomique avant une chirurgie.

L’imagerie par résonnance magnétique avec injection (IRM)

L’IRM est une imagerie plus rarement demandée. Son apport est complémentaire à celui du scanner et permet de connaitre le contenu des sinus explorés. Le choix des séquences est important dans le diagnostic.

Certaines rhinites ou sinusites peuvent également masquer des pathologies de système. Leur prise en charge est pluridisciplinaire (ORL, pneumologue, interniste en fonction du tableau clinique).

Ainsi, dans le syndrome de Churg et Strauss (vascularite), asthme et rhinosinusite chronique sont associés.

Dans cette pathologie, l’asthme est de survenue tardive (vers 30-40 ans) ou s’aggrave brutalement s’il est connu. L’ORL peut suspecter ce diagnostic surtout s’il constate à l’examen clinique l’existence de polypes dans les fosses nasales. Il adressera le patient au médecin interniste qui fera le bilan complet et posera le diagnostic. Le traitement est spécifique. 

Dans la maladie de Wegener, ce sont les poumons et les fosses nasales qui sont atteints.  L’âge moyen de début des symptômes est 40-50 ans ; le diagnostic peut être suspecté devant une rhinosinusite chronique crouteuse. L’ORL adressera donc le patient en médecine interne pour un bilan sanguin complet et un scanner thoracique. L’ORL peut être sollicité pour effectuer une biopsie de la muqueuse nasale pour confirmer le diagnostic. Ce geste se fait en consultation sous optique après une anesthésie locale (coton imbibé de produit anesthésique). Le traitement est spécifique.

Diagnostics différentiels

Un écoulement clair unilatéral aqueux (et non filant comme les sécrétions nasales physiologiques) peut témoigner d’une brèche méningée. La méninge étant l’enveloppe du cerveau, en l’absence de traitement, une infection sévère appelée méningite peut survenir. Une brèche doit alors être objectivée cliniquement et/ou sur l’imagerie pour discuter d’un colmatage chirurgical.

Certains comblements sinusiens peuvent être du fait de polype solitaire (polype de Kilian), de tumeurs bénignes ou malignes. Les symptômes unilatéraux devant alerter sont les douleurs, les saignements, dans les cas plus évolués les troubles visuels ou les insensibilités de la joue. Une biopsie est le plus souvent nécessaire pour guider la prise en charge.