Cancers des voies aéro-digestives supérieures

Les cancers de la gorge, également appelées voies aéro-digestives supérieures (VADS) regroupent une grande diversité de tumeurs et représentent 15% des cancers en France. C’est la 6ème cause de décès par cancer en Europe.

Les voies aéro-digestives supérieures sont la partie haute des systèmes respiratoire et digestif. Elles sont constituées des organes qui permettent le passage de l'air et des aliments : la bouche, le pharynx, le larynx (cordes vocales), les fosses nasales et les sinus de la face. Ces organes interviennent dans 3 fonctions physiologiques essentielles : la phonation, la déglutition et l’olfaction.

Traité à un stade précoce, le taux de guérison des cancers de la gorge est de 80 à 90% alors que la survie n’est que de 50% dans les formes avancées. Ainsi, si un ou plusieurs des signes d’alerte (difficulté à avaler, modification de la voix, mal de gorge persistant, ganglion au niveau du cou) persistent plus de 3 semaines, la consultation spécialisée auprès d’un ORL est hautement recommandée.

La forme la plus fréquente est le carcinome épidermoïde qui représente plus de 90 % des cancers développés au niveau des muqueuses ORL. Il existe d’autres types de cancers qui entrent dans le cadre des cancers rares : adénocarcinomes (glandes salivaires) lymphomes et sarcomes.  

Les cancers des VADS se caractérisent par une nette prépondérance masculine (75%) avec une diminution de l’incidence et de la mortalité chez l’homme alors que l’incidence augmente chez les femmes en corrélation avec la hausse de leur consommation en tabac et alcool et l’augmentation des cancers viraux induits (virus HPV). Le pic de fréquence se situe vers 60 ans mais les cancers liés au virus HPV apparaissent chez des patients plus jeunes, en bon état général, autant chez la femme que chez l’homme et sans intoxication alcoolo-tabagique.

Les facteurs de risque les plus fréquents sont le tabagisme et la consommation chronique d’alcool. Il existe aussi des facteurs de risques professionnels (poussière de bois pour les cancers des sinus de la face et amiante pour le cancer du larynx).

Le cancer indifférencié du rhinopharynx est d’origine virale (le virus EBV d’Epstein Barr). On peut également diagnostiquer des lésions cancéreuses chez des patients ne présentant pas ces facteurs de risques. Ces cancers sont viraux, induits par le virus HPV. Ces cancers HPV induits siègent principalement au niveau de l’oropharynx (amygdale, base de langue, sillon amygdalo-glosse). Il s’agit du même virus qui est à l’origine du cancer du canal anal et du cancer du col de l’utérus chez la femme. Il existe plusieurs virus HPV oncogènes dont les plus fréquents sont les virus HPV 16 et 18. Le diagnostic des cancers ORL HPV positifs est basé sur la détermination par immunohistochimie de l’expression de la protéine transmembranaire p16 à la surface des cellules tumorales. On parle alors d’un cancer p16 positif. Ce concept HPV a été intégré dans tous les référentiels de traitement et dans la dernière version de la classification TNM.

La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande la vaccination préventive contre le virus HPV de tous les adolescents (filles et garçons) entre 11 et 14 ans avec remboursement par la sécurité sociale depuis le 1er janvier 2021.

De nombreux symptômes peuvent révéler un cancer ORL : enrouement et modification de la voix, difficultés à avaler, aphte traînant, douleur buccale, douleur de l’oreille, perte de poids, fatigue, ganglion cervical (se manifestant par une grosseur au niveau du cou).

Saignement par la bouche ou le nez, obstruction nasale.

Parfois les lésions sont découvertes fortuitement à l’occasion d’un examen médical pour un autre motif.

Le médecin spécialiste ORL effectue son examen clinique :

• Inspection de la cavité orale (la bouche) et de l’oropharynx à l’abaisse langue, avec un éclairage frontal
• Palpation du cou à la recherche de ganglions
• La nasofibroscopie laryngée est pratiquée en introduisant le fibroscope (fibres optiques souples) par la narine. Cet examen permet de visualiser la tumeur, décrire ses contours et ses limites et évalue la mobilité des cordes vocales.
• Une biopsie d’une lésion suspecte de la cavité buccale est parfois possible en consultation aidée d’une anesthésie locale.

Dans un second temps, le médecin prescrit les examens d’imagerie pour caractériser l’état d’avancée de la maladie : un scanner du cou et du thorax, une IRM pour les cancers du pharynx, un Pet-scanner au 18FDG demandé de plus en plus fréquemment pour rechercher un second cancer et/ou des métastases à distance.

Un examen endoscopique complet est ensuite programmé sous anesthésie générale au bloc opératoire à l’aide d’optiques rigides grossissantes. L’endoscopie permet la réalisation des biopsies de la tumeur qui seules affirmeront le diagnostic de cancer. Elle permet aussi d’évaluer le siège précis de la tumeur et ses extensions. Ces éléments sont importants pour définir le traitement le plus adapté. Enfin, il recherche une éventuelle autre tumeur simultanée.

Au terme de ce bilan très complet il est possible de classer la tumeur selon la classification internationale TNM :

• T pour Tumeur,
• N pour ganglions (Node),
• M pour Métastases

Et par stades de I à IV :

• cancers débutants (stades I et II)
• cancers avancés (stades III et IV).

On pratique un bilan de l’état général, nutritionnel et dentaire avant le début du traitement. Le dossier du patient est ensuite présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Selon les recommandations de l‘INCa (Institut National du Cancer), la RCP doit réunir au moins 3 disciplines différentes parmi les suivantes : radiologue, oncologue médical, onco-radiotherapeute, anatomo-pathologiste, chirurgien ORL. D’autres disciplines intervenant dans le parcours de soins sont fréquemment présentes : infirmière, onco-psychologue, orthophoniste, nutritionniste. La RCP permet de prendre la décision thérapeutique la plus adaptée au cas précis du patient selon les recommandations des référentiels nationaux et internationaux.

Les traitements des cancers des VADS sont : la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’immunothérapie, utilisés seuls ou en association selon le siège, le stade de la tumeur et l’état général et l’âge du patient.

L’arrêt total et définitif des facteurs de risque est fortement recommandé pour les patients entrant dans un protocole de soins curatifs. Les consultations en addictologie aident les patients à parvenir au sevrage.

Les traitements des cancers des VADS ont bénéficié d’innovations importantes au cours des dernières années.

La chirurgie

Les techniques minimales invasives par voie endoscopique au laser C02 pour les cancers débutants du larynx sont une pratique courante qui évitent les hospitalisations prolongées, la trachéotomie, l’alimentation par sonde et permettent de conserver une bonne qualité vocale. Il en est de même pour les cancers débutants de l’oropharynx accessibles aux techniques par voie endoscopique au Laser ou assistée par robot.

Les tumeurs de stade avancées bénéficient de procédés de reconstruction par des lambeaux libres (peau, os, muscle) dont les résultats fonctionnels et esthétiques sont d’une très bonne qualité.

La radiothérapie

La radiothérapie sous modulation d’intensité (IMRT) protège mieux les structures anatomiques saines au voisinage de la tumeur et diminue ainsi la toxicité de la radiothérapie sur les muqueuses et les glandes salivaires. La chimiothérapie associée à la radiothérapie est fréquemment utilisée à l’exception des cancers débutants du larynx (la chimiothérapie est utilisée comme un radiosensibilisant dont l’effet est potentialisateur de la radiothérapie).

La radiothérapie stéréotaxique permet d’irradier des tumeurs de faible volume protégeant totalement les structures anatomiques au voisinage de la tumeur. Peu de séances d’irradiation sont nécessaires contrairement à la radiothérapie conventionnelle dont les séances s’étendent sur 6 à 7 semaines. Les indications de la radiothérapie stéréotaxique sont très spécifiques et ne s’adressent pas à toutes les tumeurs.

La chimiothérapie

Les traitements tels que les taxanes ont vu leur efficacité validée par des essais thérapeutiques ; ils sont utilisés fréquemment en l’absence de contre-indications. Les protocoles comprennent habituellement plusieurs produits (taxane, sels de platine, 5-FU) administrées simultanément pendant plusieurs jours que l’on appelle un cycle. Deux à trois cycles sont administrés selon la tolérance.

La chimiothérapie nécessite avant le début du traitement la mise en place sous anesthésie locale, d’un cathéter ou chambre implantable, permettant d’éviter les perfusions répétées au niveau du bras et de préserver le capital veineux. La perfusion se fait dans un petit boîtier placé sous la clavicule, qui déverse directement les drogues de chimiothérapie dans la circulation profonde.

L’immunothérapie

C’est un traitement innovant utilisé pour combattre certains cancers. L’immunothérapie a pour objectif d’activer les défenses immunitaires pour combattre les cellules cancéreuses. Parmi les différentes immunothérapies existantes, il y a notamment les immunothérapies anti-PD1 et anti-PDL1 dont l’efficacité sur les carcinomes épidermoïdes des VADS a été validée par des essais thérapeutiques ; elles sont utilisées en seconde ligne de traitement le plus souvent en cas d’échec. L’avenir semble très prometteur dans ce domaine où l’on pourra brosser le profil génomique de la tumeur pour ajuster les traitements ou prédire le risque de récidive. Ce nouveau concept de traitement et diagnostic s’intègre dans le cadre de la médecine personnalisée.

Les protocoles de préservation d’organe s’adressent aux tumeurs volumineuses nécessitant un acte chirurgical invasif. Il existe schématiquement deux protocoles. Le premier utilise la chimiothérapie administrée en première intention (chimiothérapie d’induction ou néo-adjuvante). Si ce traitement par chimiothérapie est efficace (disparition ou régression significative du volume de la tumeur) constatée par l’examen clinique et les techniques d’imagerie), l’acte chirurgical est remplacé par la radiothérapie le plus souvent associée à la chimiothérapie. Le second protocole thérapeutique est d’utiliser la radiothérapie associée à la chimiothérapie en première intention à la place de la chirurgie mutilante.

Vous serez pris en charge dans le service ORL. Pendant et après le traitement, les soins de support, les consultations anti-douleurs, les consultations auprès d’un nutritionniste, onco-psychologue ou onco-psychiatre et orthophoniste sont mis à la disposition du patient. Toutes ces consultations sont proposées à l’Hôpital Fondation Rothschild.

Service ORL

Un examen ORL à intervalles réguliers (environ tous les 2 mois la 1ère année) et, selon le stade et le siège de la tumeur, des examens d’imagerie (scanner, IRM, Pet Scanner) afin de confirmer l’efficacité des traitements et de dépister précocement une récidive locale et/ou ganglionnaire.

La surveillance permet aussi de dépister l’apparition un second cancer des voies aérodigestives supérieures, un autre cancer en dehors des VADS (thorax, œsophage) et des métastases viscérales.

La surveillance est rapprochée au début puis biannuelle après 3 ans, voire annuelle après 5 ans. Le patient est informé qu’il doit consulter si un symptôme apparaît en dehors des consultations programmées. Tout au long de cette surveillance, des consultations spécialisées sont disponibles pour prendre en charge les effets secondaires des traitements.