Ce temps est essentiel dans la démarche opératoire. Il dure en général une bonne heure, et vise à satisfaire plusieurs objectifs :
- évaluer l’opérabilité du défaut visuel du patient.
- éliminer l’existence d’une contre-indication éventuelle à la chirurgie.
- répondre aux questions du patient relatives à la technique la plus appropriée, les suites opératoires, etc.…
La consultation préopératoire comporte les étapes suivantes :
1. Mesure du défaut visuel : examen de la réfraction
La chirurgie réfractive permet de corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie. Ces défauts oculaires sont d’origine optique et sont regroupés sous le terme d’ « amétropie » ou « anomalies de la réfraction ».
La mesure des anomalies de la réfraction débute par une mesure automatisée par une machine appelée auto-réfractomètre qui permet d’estimer le degré de myopie, d’hypermétropie et/ou d’astigmatisme. Les résultats fournis servent de repère initial en fournissant une estimation souvent assez précise de la puissance du défaut optique à corriger.
Toutefois, seul l’examen d’acuité visuelle réalisé par un professionnel de la mesure de la réfraction permet de déterminer avec précision le degré de correction qui sera à effectuer par le chirurgien.
Cet examen s’effectue au travers d’une monture automatisée, avec projection de lettres sur un écran situé à 5 mètres. Il est effectué au début de la consultation, et éventuellement répété ultérieurement après instillation de deux ou trois gouttes de collyre dit « cycloplégique », qui bloque l’accommodation.
Lors de l’examen de la réfraction, la détermination de l’œil directeur est effectuée en faisant observer un point lumineux distant à travers un cercle. L’œil directeur est celui qui sera favorisé pour la vision de loin lors des procédures destinées à la compensation de la presbytie.
2. Examen de l'œil au biomicroscope
Le biomicroscope (ou lampe à fente) permet d'inspecter la surface oculaire (conjonctive, cornée) mais également les structures internes de l'œil (cristallin, rétine au fond d'œil).
Il est utilisé afin de dépister d'éventuelles anomalies de la surface oculaire qui pourraient interférer avec le résultat de l'intervention ou en compromettre le résultat.
3. Etude de la cornée : topographie cornéenne, mesure de l’épaisseur et de la résistance biomécanique cornéenne
La cornée est la partie de l’œil qui va recevoir le faisceau du laser lors du traitement chirurgical du défaut optique. Il est donc indispensable d’évaluer certaines caractéristiques de la cornée comme sa courbure, sa régularité et son épaisseur lors du bilan initial.
La topographie cornéenne permet de recueillir ces informations grâce à un examen indolore au cours duquel le reflet d’un motif lumineux éclairant la cornée est analysé de façon automatisée.
Cet examen est indispensable lors du bilan préopératoire, car il permet de vérifier l’absence de contre-indication d’origine cornéenne et de choisir les modalités techniques de la chirurgie. Le plateau technique de l’Hôpital Fondation Rothschild est équipé de plusieurs topographes cornéens, dont les données complémentaires permettent d’établir une cartographie précise de la cornée de chaque œil.
L’épaisseur cornéenne est mesurée par ultrasons en utilisant une petite sonde après anesthésie locale de la cornée (pachymétrie ultrasonique) ou à l’aide du topographe qui fait une mesure « point par point » de la pachymétrie cornéenne.
L’examen des cartes topographiques est confronté au degré de correction optique à apporter et permet de valider l’indication opératoire ou au contraire de dépister une éventuelle anomalie cornéenne pouvant constituer une contre-indication à l’opération.
Cet examen est particulièrement déterminant dans le choix de la technique (opération avec découpe d’un volet ou technique de photoablation de surface). En effet, le dépistage des cornées "à risque" pour le LASIK est essentiel; il consiste à détecter chez les patients candidats à une chirurgie réfractive les signes compatibles avec la présence d'un kératocône débutant méconnu. La réalisation d'un LASIK chez ces patients peut se compliquer d'ectasie (kératocône induit), même si la chirurgie est parfaitement effectuée
4. Etude de la résistance biomécanique de la cornée
L’Ocular Response Analyer (Reichert) permet de mesurer la résistance de la cornée par le biais d’un index de résistance et d’élasticité. Cet instrument émet un jet d’air sur la cornée et permet l’étude indirecte de sa déformation et d’en déduire sa capacité à absorber l’énergie.
L’appréciation des caractéristiques physiques de la cornée autorise ainsi une sécurité opératoire accrue car les patients présentant une moindre résistance cornéenne peuvent être orientés vers une technique de photoablation de surface plutôt que le LASIK.
5. Examen de la qualité optique de l’œil et du diamètre de la pupille : examen aberrométrique
L’aberromètre est un système d’analyse optique puissant, qui a été initialement utilisé dans des disciplines non médicales comme l’Astronomie afin de mieux comprendre et corriger les imperfections optiques des télescopes. En ophtalmologie, l’aberromètre permet de détecter et quantifier certains défauts optiques dont l’œil est entaché même quand on le corrige au mieux avec des lunettes ou des lentilles de contact.
Ces défauts optiques sont essentiellement apparent pour le patient lors de certaines conditions de vision (vision nocturne ou dans l’obscurité) et induisent la perception de symptômes visuels comme les halos ou les spicules autours des lumières vives. Ils sont fréquemment retrouvés chez les patients dont la pupille se dilate fortement la nuit et/ou les patients opérés avec d’anciennes techniques de chirurgie réfractive comme la kératotomie radiaire.
La réalisation d’un traitement sur une zone optique de taille trop réduite peut également être à l’origine d’un taux accru d’aberrations optiques de haut degré. La mesure du diamètre la pupille irienne est effectuée avec précision par l’aberromètre, ainsi que le taux des aberrations optiques non corrigibles en lunettes (aberrations de haut degré). Quand celles-ci ont un taux supérieur à la normale et/ ou sont responsables d’une gêne importante perçue par le patient, un traitement « personnalisé » peut être proposé. Il est effectué afin de traiter ces aberrations optiques préexistantes en plus de l’erreur de réfraction initiale (myopie, astigmatisme, etc…).
Dans tous les cas, le traitement visera à limiter au maximum l’induction des aberrations de haut degré, par un centrage optimal, le choix de la zone optique la plus adaptée à la pupille et la profondeur d’ablation du traitement laser, etc …
La réalisation d'une cartographie de l'iris permet d'accéder à la photoablation avec reconnaissance irienne. Cette technologie est particulièrement intéressante pour le traitement des forts astigmatismes.
